甘肅日報蘭州訊（記者文潔）日前，省人社廳下發《關于積極推進城鎮職工基本醫療保險按病種付費工作的通知》，2018年年底各市州要確定不少于100個按病種付費的病種。到2020年，全省范圍內普遍實施在總額控制下適應不同疾病、不同服務特點、激勵與約束并重的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。
全省城鎮職工基本醫保參保人員在定點醫療機構發生的住院費用，凡主診斷、主操作符合實行按病種付費的病種均應納入按病種付費范圍。逐步將日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入醫療保險基金病種付費范圍。各市州根據人社部辦公廳有關要求，結合本地區基本醫療保險管理水平、醫療服務技術應用等情況，從人力資源和社會保障部推薦的《醫療保險付費病種目錄》中確定不少于100個臨床路徑規范、診斷明確、技術成熟、并發癥少、療效確切的常見病和多發病種開展按病種付費。各市州醫療保險經辦機構按照本市州確定的按病種付費病種，根據各定點醫療機構業務水平，明確各定點醫療機構的按病種付費病種。各定點醫療機構開展的按病種付費病種，要按照統一的疾病分類編碼和手術與操作編碼規范書寫病歷及病案首頁，進一步完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業技術標準。要以統籌基金基礎付費標準為參照，通過與醫療機構協商談判合理確定統籌基金付費標準。同病種在本統籌區范圍內不同類別、不同等級醫療機構原則上實行同一付費標準，促進分級診療。根據價格指數、醫療保險基金支付能力及醫療費用支出水平等，適時調整付費標準，一般1至2年調整1次。
城鎮職工發生的住院醫療費用，由醫療保險統籌基金和參保人員共同承擔。在全省實行統一的病種付費標準之前，異地就醫直接結算暫按原相關規定執行。
各地要建立健全費用監測機制，監測分析參保人員個人負擔，避免費用轉嫁，增加個人負擔，發現個人負擔明顯高于正常水平的，應及時調查分析原因。因合并癥、并發癥或患者病情較重、體質特殊等原因，導致實際發生醫療費用明顯超出支付標準的病例，可申請退出按病種支付，仍按原結算方式支付，定點醫療機構應嚴格控制退出率，總體上控制在該定點醫療機構同病種實際結算數的10%左右。醫保經辦機構要重點加強對個人負擔明顯高于實際水平和退出病例的事后審核。
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