福建漳州，近日因一起重大醫療腐敗案，而進入全國公眾的視線。
據福建省漳州市紀委調查，從今年年初至今，紀委近半年內共發現該市直區縣73家醫院均涉嫌醫療腐敗，“無一幸免”。截至發稿，該市九成醫生涉案，57名醫藥代表被抓獲。目前退贓金額已達2049萬元，平均每人貪腐金額約1.8萬元。
醫院“集體淪陷”令人震驚，而更令老百姓關切的是：《人民日報》披露，漳州一些藥品的虛高售價里，成本只占二成，“公關費”卻能占去一半。
幾乎無人否認的是，在“看病貴”痼疾中，醫療腐敗“貢獻”頗多。為何國家屢出重拳，一些藥價依然“水分十足”？其中，醫療腐敗究竟能推高幾成藥價？中國青年報記者就此展開調查。
“公關費用占藥價一半”靠譜嗎
“藥品生產企業給經銷商的‘營銷’費用，一般是藥品中標價的50%左右。”在漳州醫療腐敗案中，上述媒體調查得出的數據，格外引人注目。
這是否意味著，所有藥價中，都有約一半成了行賄費用？
“按藥品的品種不同，‘公關費’出入很大。”中國醫藥企業管理協會會長于明德在接受中國青年報記者采訪時表示，“實際上，從宏觀角度看，銷售費用占到藥價的30%～40%是比較普遍的。既包括了合理銷售支出，也包括用來做關系的‘灰色支出’。”
于明德會長告訴記者，像銷售人員的工資費用、差旅費和其他必須的雜費，都算合理銷售支出；剩下的就是不合法、不合規的所謂“賄賂”。而在他的估算中，后者平均下來，約占到最終藥價的20%。
上述平均數據，與漳州所謂“天價公關費”藥品有一定差距。
供漳州涉案醫藥代表供述，在約50%的營銷費中，區域經理一般將15%左右用于“公關”當地衛生、藥監等部門相關人員，將30%左右給予二級代理及下線業務員，這些下線人員負責“公關”各家醫院。
區域經理、二線代理、下線業務員……一家大型跨國制藥企業醫藥代表張薇（化名）向中國青年報記者分析，從媒體披露的信息看，差距存在的“秘密”，很可能與上述藥廠采用的“招商式”賣藥模式有關——而這是國內相當比例制藥企業的選擇。
“在包括存儲、運輸、稅費等流通環節，已經‘吃掉’相當比例藥價的大背景下，鏈條長、環節多、費用大的‘招商售藥’，更助推了從出廠到最終銷售之間的驚人差價。”張薇說。
為什么這么說？這要從“藥價是如何形成的”說起。
記者查詢國家發改委官方網站發現，我國目前藥品定價機制大體分三種：即國家發改委定價、所在省制定指導價和企業自主定價。其中，前兩者制定的重要依據為企業上報的成本信息，相關部門在加上合理的利潤之后，從而制定出相應政府定價。但由于政府有關部門缺乏有效的監管手段，在提供定價的資料時，企業往往不如實提供成本信息，成為業內“潛規則”。
“企業在上報成本信息時，首先將兩類成本計算在藥價中：一類是生產成本，如原材料、員工工資、水電費等制造費用；再一類是其間費用，包括管理費用、財務費用和銷售費、廣告費等。”中國醫院協會副秘書長莊一強在接受媒體采訪時介紹，由于生產成本比較難“做花賬”，銷售費、廣告費等，就很可能成為“隱藏藥價水分”的黑池。
“現在的情況是，流通環節所占比例太大，已經達到了了藥品生產成本的數倍。”江蘇省一家中型制藥企業經理李榮向記者透露，“拿我們廠的泮托拉唑腸溶片（一種治療胃潰瘍、食管炎的常見藥品——記者注）來說，我們的生產成本是幾元錢，出廠定價是7元錢，但是在醫院能賣到70元。”
李榮所在藥廠的泮托拉唑腸溶片采用的就是“招商賣藥”，他自曝，流通環節成本能占到最終藥價的70%～80%。“這里面包括給醫生的25%的藥價返點，也包括給各級代理商的利潤。”
何謂招商賣藥？中國青年報記者查詢發現，目前國內，藥品生產企業的銷售模式一般有兩種：一種是招商式，即企業找專門做藥品銷售的代理公司負責銷售；一種是醫藥代表式，即企業有自己的醫藥代表，醫藥代表直接去醫院賣藥。
據2010年《中國醫藥報》報道，中國80%的醫藥生產企業終端推廣能力極其有限。它們大多采用“底價包銷”的模式，由代理商的“倒票”來使自己的藥最終流通到醫生的處方箋上。而硬幣的另一面是，據2012年公開資料顯示，我國擁有約1.3萬余家藥品批發企業，近40萬家零售藥品門店，遠高于世界平均水平，但一直難以走出“小、散、亂”的局面。
“這樣長的鏈條，層層抽成，每層都必須有足夠的利潤空間才能存活。”幾家大型制藥企業的醫藥代表在不同場合告訴中國青年報記者，按照業內平均每層業務員5%的比例計算，也是一筆可貴的流通成本。
更值得注意的是，中國社會科學院經濟研究所公共政策研究中心研究員朱恒鵬提示，為了自身利益最大化，各級代理商就不得不進高價藥、高價賣，用炒高藥價的形式，把其中的“公關費用”收回來。
“而對鏈條的終端——醫生來說，在回扣比例不變、15%固定加成不變的情況下，藥品定價的基數越高，醫生的收入就越豐厚。”李榮說，這樣一來，醫與藥很容易“相互成全”，最終埋單的則是患者。
醫療腐敗推高多少藥價
福建漳州73家醫院“全線失守”令人唏噓，而幾乎無人否認，它只暴露了國內醫藥流通領域商業賄賂的冰山一角。
“在藥價的水分中，流通環節占一部分，醫院占一大部分，一些非正常環節也貢獻頗多。”于明德會長告訴記者，“不能說是哪個環節推高了藥價, 它是被一層層加上去的”。
那么，醫療腐敗大概“貢獻”幾何？
于明德會長告訴記者，在業內，與醫療腐敗直接關涉的“灰色支出”占最終藥價的20%是一個平均值。另據中國青年報記者梳理，在近三年媒體披露的相關數據中，醫藥代表用來給醫療系統“做關系”的成本，少則占到藥價的5%，多則能達30%以上。
這筆錢流向了誰的口袋？據漳州市紀委披露，這次漳州重大醫療腐敗案，共有1088名醫務人員、133名行政管理人員涉案。
“除了直接給醫生‘回扣’等賄賂行為外，我們現實中存在的醫療腐敗手段，可以說是五花八門。”長期關注醫療領域商業賄賂問題的北斗鼎銘律師事務所張和律師，在接受中國青年報記者采訪時表示。
李榮向記者透露，一種藥品要最終賣到消費者手上，至少要通過四道關、與各個部門打交道：第一關是通過招投標程序，進入省一級藥品集中采購目錄；第二關是進入地市一級衛生管理部門的藥品目錄；第三關是醫院要采購這些藥品；第四關就是科室內醫生在診療過程中，要開具這些藥品。
“注冊涉及藥監，價格涉及發改委，進醫保涉及人力資源和社會保障，進地方涉及地方招標辦，進醫院涉及醫院院長、科室主任、醫生等……每個環節都可能存在腐敗空間。”李榮表示。
他給記者算了一筆賬：“就拿我前幾年做銷售為例，某種藥品想要進入三甲醫院，少說也要公關給醫院的藥事委員委幾萬元，這還只能保證藥品進入醫院。醫生開藥要回扣，藥房的‘統方’（即醫藥營銷人員對醫生用藥量進行統計，按照用量發放回扣的行為——記者注）人員要打點，有時保安也是需要做工作的。總之做臨床（藥品銷售）這邊，水深著呢。”
中國青年報記者進一步咨詢了多位醫藥銷售業內人士后發現，當前，除了以藥品售出多少來計件返點的“傳統”代金銷售之外，組織醫生參加學術會議、出國考察、在學術期刊上發表論文、支付多則數千元的講課費等，都是醫藥代表常用的促銷手段。
“總體來說，本土藥企選擇‘代金銷售’、直接給提成的比例高一些，跨國藥企則更傾向于采用‘學術推廣’等隱蔽性強的促銷手段。”一位業內咨詢人士這樣向中國青年報總結。
張薇向記者佐證了上述說法。她透露，在她所在的公司，最終藥價的20%～30%約為運營成本，但除去正常支出外，用來做“學術推廣”的一般能占到藥價的5%～10%。
記者查詢RDPAC（中國外商投資企業協會藥品研發行業委員會——記者注）主頁獲悉，嚴格來說，“學術推廣”是IFPMA（國際制藥企業協會聯合會）《全球藥品推廣行為準則》所允許的。“但正是這5%～10%，也最容易成為滋生‘暗箱交易’的灰色地帶。”張薇透露，在學術推廣等“面對面的交流”中，“夾帶”給醫生提供旅游、休閑、娛樂等活動，這種意義上的賄賂，在業內已是通病。
“不同領域的藥‘灰色支出’差別較大，總體而言，中藥的回扣比西藥更大。”國內規模最大的醫藥行業論壇丁香園醫學論壇創始人李天天告訴中國青年報記者。
記者查閱媒體報道發現，采用招商賣藥模式的制藥企業，其涉及的醫療腐敗形勢恐怕更不樂觀：有的代理商在從生產廠家低價拿到藥品后，除了動用自己的銷售團隊外，還有一種方式是找“槍手”。所謂“槍手”，不屬于銷售公司，但通常跟某家醫院高層有“過硬”的關系，只做那一家醫院的生意。代理商將“槍手”“定點投放”在某家醫院后，“槍手”拿藥價與最終售價之間動輒數十倍的差額，基本全部用來滋養醫療腐敗了。
盡管醫藥代表“各顯神通”，但相同的是，其中的受賄方，有醫生的身影，也有醫藥界官員的身影。據商務部統計，僅在藥品行業，商業賄賂每年侵吞的資產就有7.72億元，約占全國醫藥行業的16％。
終結醫療腐敗，誰是利器？
全國合理用藥專家委員會委員肖永紅告訴中國青年報記者，合理用藥的準則應該是六個字：安全、有效、經濟，但藥企無序競爭讓它在現實中變了味兒。
“醫療服務的特殊性在于，由于醫生-病人的專業知識不對等，醫生的意見占據強勢地位，當藥企以利益‘綁架’或‘游說’醫生時，病人多數情況下只能成為被動消費者。”北京大學醫學人文研究院醫學倫理與法律研究中心副主任王岳向記者表示。
但人人喊打卻“久剿不絕”，這幾乎可以概括醫藥腐敗的現狀。
我國《反不正當競爭法》第八條對商業賄賂行為做出如下規定：經營者不得采用財物或者其他手段進行賄賂以銷售或者購買商品。在賬外暗中給予對方單位或者個人回扣的，以行賄論處；對方單位或者個人在賬外暗中收受回扣的，以受賄論處。
2008年，最高人民法院、最高人民檢察院發布了《關于辦理商業賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》，《意見》第四條將醫療機構中的國家工作人員、非國家工作人員及醫務人員受賄、索賄行為按照刑法中的賄賂犯罪進行處罰。
然而，“利誘”之下屢有“試法者”。
內蒙古婦幼保健院原院長富景春受賄獲罪，原江蘇常州第七人民醫院院長因受賄62萬獲刑7年，寧波第一醫院被曝48名醫生吃了20%藥價回扣，珠海9家公立醫院藥劑科主任栽倒在藥品供貨商的“賄賂門”下，廣東高州市人民醫院數十醫生卷入“回扣門”違紀金額580多萬元……除福建漳州醫療腐敗案外，類似丑聞，近年來在不斷上演。
“如果一個魚池里面幾條魚死了，是魚的問題，如果這個魚池里的魚都死了，可能就得重新來建這個魚池了。”國務院醫改專家咨詢委員會委員李玲教授，這樣評價改革的必要性。
那么終結醫療腐敗，誰是利器？
一種業內經典的說法是，導致醫賄行為大行其道的“主謀”，是現行以藥養醫的體制。如朱恒鵬認為，培養一個醫生的高投入，和醫療服務的價格長期被人為“壓低”，是產生醫生腐敗行為的主因。而制藥企業的賄賂，正好契合了“醫生迅速提高收入”的需求。
“藥品集中招標難有透明的環節，能否中標還需要征得各個醫療單位的確認，迫使藥企不得不‘多次公關’。”張和說，一種藥品從生產到消費者手上的中間環節太多、“權力尋租”空間大，也是致醫賄行為屢禁不止的一個重要因素。
此外，李玲教授認為，我國藥品市場研發能力缺乏，藥品同質化嚴重也是一個重要因素。“招標只招了一個目錄，而生產一種藥有很多廠”，這也迫使制藥企業不得不競爭擇錢，“公關中的腐敗越來越大，這個藥價虛高成分也就越來越大”。
記者注意到，為了終結“醫療賄賂加劇藥價虛高”的怪圈，近年從國家層面到醫院層面都在探索。
近日國家衛計委就召開專項會議，審議并通過了《2013年糾正醫藥購銷和醫療服務中不正之風專項治理工作實施意見》，要推動源頭治本，完善藥品集中采購制度，規范醫藥購銷秩序，降低藥品虛高價格。
在藥品招投標領域，2007年原衛生部也下發《關于建立醫藥購銷領域商業賄賂不良記錄的規定》，探索建立醫賄行為不良記錄制度。
針對代金銷售等賄賂行為，全國一些省市的醫院，也陸續安裝了“電子監控軟件”，來遏制不法藥企通過“統方”來賄賂醫生。
于明德會長認為，要鏟除腐敗根源不是抓現象，而是建立良好的市場化體制。“醫療服務市場化是大勢所趨。”他說， “畢竟政府投入再多也不可能把所有事情都辦了，給醫院充分的、作為獨立法人的自主權，讓醫院去拼價格、拼服務，老百姓自然愿意去價格便宜、服務好的醫院看病。最后在醫保結算的時候按人頭付費，這樣醫院的自主性就上來了。”
于明德會長說，同時也要嚴格法律法規，“收賄受賄見一個抓一個。”另外，還要建立良好的激勵措施，“讓肯于改革、敢于革新技術、讓老百姓受惠的醫院得到更多的利益。”
張薇則認為，從制藥企業的角度看，要關上醫療腐敗的潘多拉盒子，“終結‘藥品同質化’的局面才是釜底抽薪之舉”。
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