中央改革辦《改革情況交流》刊文介紹
秦安縣探索“兩保一孤”大病保險試點工作
甘肅秦安縣探索“兩保一孤”大病保險試點
近年來，城鄉基本醫療保障水平不斷提高，但仍存在兩個明顯不足：一是醫后補償，二是不能涵蓋治病的所有合理費用，特困群體無力支付重特大疾病治療費用，影響及時治療。甘肅省秦安縣采取縣財政和保險公司共同分擔保費的方式，探索實施“兩保一孤”大病醫療商業保險，在新農合、民政救助和大病保險的基礎上，利用商業保險一經診斷即行定額賠付的特點，解決了“兩保一孤”人員無錢看病、看不起病的難題。
一、創建兜底式醫療保障機制。“兩保一孤”特困群體每人每年享受國家各類補助3975元，已整體實現政策性脫貧，但因大病致貧返貧的問題依然存在。據概算，2015年全縣“兩保一孤”特困群體在新農合、大病保險和民政醫療保障之外，人均還需承擔治療費用3944元，加上治病過程中食宿、旅途、護工等費用，已成為“兩保一孤”人員十分沉重的經濟負擔。秦安縣縣委、縣政府經過認真研究，決定與商業保險公司共建保障網，由政府確定“兩保一孤”保障人群和籌資方式，將農村的一二類低保戶、五保戶家庭人員和孤兒，不分男女老幼全部納入“兩保一孤”大病保險投保對象。年度人均保險費150元，其中由縣財政專項扶貧資金為“兩保一孤”人員代繳100元，中國人壽秦安縣支公司以優惠方式承擔50元，“兩保一孤”個人不用繳費。縣財政每年為3.4萬名“兩保一孤”人員支付保費 340余萬元，保險公司每年承保額10.89億元，發揮了財政資金“四兩撥千斤”的撬動作用。
二、探索政府購買公共服務模式。“兩保一孤”大病保險產品由縣政府按照規定向商業保險公司采購，人壽保險公司按照監管規定、保險條款進行承保和理賠服務。對規定病種以外特別約定的其他等同或接近規定病種的治療費用，一律由保險公司承擔；因意外身故的，給付1萬元身故金；因意外形成殘疾的，按照傷殘程度10％—100％的比例給付殘疾金，全殘最高限額為1萬元；因意外傷害引起治療費用（含門診治療）的，新農合報銷后剩余費用可在保險公司報銷90%，最高可到2000元。
三、創新保險理賠金支付方式。“兩保一孤”大病保險由事后理賠變為提前支付，投保人凡是在縣級以上醫院被確診為規定病種以及特別約定的其他等同或接近規定病種的，在住院看病之前即可從保險公司獲得 2萬元理賠金。“兩保一孤”大病保險實施后，投保人有了2萬元的理賠金，就能夠支付外出就醫的交通住宿費、住院押金及部分甚至全部診療、護理等費用，有效解決了因缺錢難以住院治療的難題。截至目前，全縣累計賠付67例，賠付金額130.36萬元，其中大病患者65人。
四、構建盈虧平衡風險共擔機制。商業保險公司“兩保一孤”大病保險賠付資金實行一年一結算，當理賠資金低于所收保費總額80％時，采取降低保費收繳標準，擴大理賠病種的辦法，達到動態平衡；當理賠資金高于所收保費總額80%時，則采取提高保費收繳標準，降低理賠標準的辦法，使財政資金作用得到更好發揮，以求盈虧平衡，有效防止商業保險公司巨虧或暴利，確保商業保險機構保本微利。
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