天水市人民政府關(guān)于印發(fā)天水市
城鎮(zhèn)企業(yè)職工大額醫(yī)療保險辦法的通知
天政發(fā)〔2018〕142號
各縣區(qū)人民政府，市政府有關(guān)部門，市屬及駐市有關(guān)單位：
《天水市城鎮(zhèn)企業(yè)職工大額醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)2018年11月26日市政府第35次常務(wù)會議審議通過,現(xiàn)予印發(fā),請遵照執(zhí)行。
天水市人民政府
2018年12月1日
天水市城鎮(zhèn)企業(yè)職工大額醫(yī)療保險辦法
第一條 為了完善我市城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保障體系，減輕城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的大額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，化解疾病風(fēng)險，根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱大額醫(yī)療保險，是指為解決參保企業(yè)職工因病住院所發(fā)生的醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險年度最高支付限額以上部分，而建立的社會保險和商業(yè)保險相結(jié)合的補(bǔ)充醫(yī)療保險制度。
第三條 凡參加天水市城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險的單位以及以個體名義參保的靈活就業(yè)人員，應(yīng)同時參加大額醫(yī)療保險。
第四條 大額醫(yī)療保險采用企業(yè)和職工共同繳費，由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織投保，商業(yè)保險公司賠付，職工個人受益的模式運(yùn)作。市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過招投標(biāo)方式選擇一至兩家信譽(yù)度較高的商業(yè)保險公司為參保人員統(tǒng)一投保。
第五條 大額醫(yī)療保險所涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及就醫(yī)管理辦法等，參照天水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六條 大額醫(yī)療保險費繳費標(biāo)準(zhǔn)按著“以支定收、略有節(jié)余”的原則確定，按每人每年100元籌集，其中個人（含退休人員）繳50元，所在單位補(bǔ)助50元。
第七條 大額醫(yī)療保險費原則上以企業(yè)為單位進(jìn)行核算和收繳，參保企業(yè)應(yīng)在市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定完本單位職工大額醫(yī)療保險費參保人員和繳費基數(shù)后，于每年6月30日前，將當(dāng)年大額醫(yī)療保險費繳存到商業(yè)保險公司開設(shè)的銀行大額醫(yī)保收費賬戶；靈活就業(yè)人員參加大額醫(yī)療保險的，由具體承保的保險公司現(xiàn)場收繳后自行進(jìn)賬。
第八條 大額醫(yī)療保險基金用于支付基本醫(yī)療保險、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險最高支付限額以上的符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付范圍的住院費用，報銷比例為90%，最高支付限額為每人每保險年度30萬元。
第九條 大額醫(yī)療保險費用結(jié)算推行“一站式”辦結(jié)制度，即各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與參保患者按照結(jié)算單直接結(jié)算。
第十條 未能實現(xiàn)“一站式”結(jié)報的參保患者發(fā)生大額醫(yī)療保險賠付時，參保單位或個人應(yīng)及時向商業(yè)保險公司提交全套賠付資料，商業(yè)保險公司應(yīng)在收到資料后30個工作日內(nèi)結(jié)算完畢，將應(yīng)報銷的大額醫(yī)療保險金撥付至單位或個人。
第十一條 新參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，在當(dāng)年6月30日前核定大額醫(yī)療保險并繳費的，從其參保下月起享受大額醫(yī)療保險。7月1日以后新參保人員，大額醫(yī)療保險費繳納及待遇享受從下一個年度起算。
第十二條 參保人員在本統(tǒng)籌范圍內(nèi)調(diào)動的，大額醫(yī)療保險責(zé)任繼續(xù)有效;調(diào)出本統(tǒng)籌范圍的，大額醫(yī)療保險責(zé)任終止，繳納的大額醫(yī)療保險費不予退回。
第十三條 市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照公平競爭、擇優(yōu)選擇的原則確定商業(yè)保險公司承保大額醫(yī)療保險，簽訂協(xié)議并對履行協(xié)議情況進(jìn)行稽核監(jiān)督。
第十四條 市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)基本醫(yī)療保險政策變化和大額醫(yī)療保險的運(yùn)行情況，與商業(yè)保險公司共同協(xié)商，對本辦法確定的保險費率、賠付標(biāo)準(zhǔn)和最高賠付限額等適時提出調(diào)整意見，報經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十五條 大額醫(yī)療保險實行單險種管理。商業(yè)保險公司應(yīng)按照“互惠互利”的原則經(jīng)營，加強(qiáng)對大額醫(yī)療保險費的管理，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)財務(wù)管理規(guī)定，對該險種業(yè)務(wù)單獨核算，單獨管理，提高服務(wù)質(zhì)量，按規(guī)定及時賠付參保人員的醫(yī)療費用。
第十六條 本辦法自發(fā)布之日起施行，有效期5年。2009年6月22日天水市人民政府發(fā)布的《天水市城鎮(zhèn)企業(yè)職工大額醫(yī)療保險辦法》（天政發(fā)〔2009〕49號）同時廢止。
天水市人民政府關(guān)于印發(fā)天水市
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地人員就醫(yī)管理辦法的通知
天政發(fā)〔2018〕143號
各縣區(qū)人民政府，開發(fā)區(qū)管委會，市政府各部門，市屬及駐市有關(guān)單位：
《天水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地人員就醫(yī)管理辦法》已經(jīng)2018年11月26日市政府第35次常務(wù)會議審議通過,現(xiàn)予印發(fā),請遵照執(zhí)行。
天水市人民政府
2018年12月1日
天水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
異地人員就醫(yī)管理辦法
第一條 為了加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地醫(yī)療管理，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算工作，保障異地就醫(yī)人員醫(yī)療需求，根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 天水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員，在本市行政區(qū)域外長期居住異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算及管理，適用本辦法。
第三條 市、縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）負(fù)責(zé)全市異地人員登記管理、就醫(yī)備案、異地就醫(yī)結(jié)算等工作。
第四條 參加天水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的下列人員，可以申請辦理異地人員手續(xù)。
（一）異地安置退休人員：指已辦理退休手續(xù)且長期居住在異地的參保人員；
（二）常駐異地工作人員：指參保單位派駐在天水市轄區(qū)以外工作的在職參保人員；
（三）異地長期居住人員：指長期在異地居住的參保人員；
（四）異地轉(zhuǎn)診人員：指上述三類人員在非安置地、長期居住地轉(zhuǎn)診就醫(yī)的人員。
第五條 異地人員應(yīng)當(dāng)按規(guī)定辦理相關(guān)登記及備案手續(xù)。
（一）申請辦理異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員登錄甘肅政務(wù)服務(wù)網(wǎng)（網(wǎng)址：www.gszwfw.gov.cn）進(jìn)行備案。
（二）通過甘肅政務(wù)服務(wù)網(wǎng)進(jìn)行網(wǎng)上備案的新增異地人員，由參保單位當(dāng)月向所在社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報異地人員登記備案手續(xù)，需攜帶新增異地人員社會保障卡，并一式三份提供下列材料：
1.《甘肅省天水市異地就醫(yī)登記備案表》；
2.異地居住證或異地居住證明；
3.常駐異地工作人員還需提供單位出具的異地工作證明材料；
4.異地轉(zhuǎn)診人員還需提供異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。
（三）社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保單位提交的新增異地人員登記備案材料審核后，通過“五險合一”信息系統(tǒng)進(jìn)行備案。
第六條 異地人員居住地、就醫(yī)地、聯(lián)系電話等備案信息發(fā)生變化，或轉(zhuǎn)診人員在異地醫(yī)療期間需再次轉(zhuǎn)院或入院時，應(yīng)當(dāng)由參保單位向所在社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時提出備案信息變更申請，并一式三份提供下列材料：
1.《甘肅省天水市異地就醫(yī)登記備案表》（原備案表和新備案表）；
2.異地居住證或異地居住證明；
3.異地轉(zhuǎn)診人員還需提供異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。
第七條 異地人員在辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，應(yīng)當(dāng)持本人社會保障卡在接入國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)流程和服務(wù)規(guī)范。
第八條 異地人員就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用通過國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺直接進(jìn)行結(jié)算。
異地人員直接結(jié)算的住院醫(yī)療費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目范圍（“三個目錄”）。醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。出院結(jié)算時，異地人員只需要承擔(dān)符合醫(yī)保待遇政策規(guī)定的個人自負(fù)費用即可。
由于社會保障卡讀取錯誤、異地人員就醫(yī)數(shù)據(jù)傳送失敗等情形不能通過國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺直接進(jìn)行結(jié)算的，異地人員應(yīng)當(dāng)及時向所在社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋問題，由所在社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)解決后，通過國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺直接進(jìn)行結(jié)算。經(jīng)協(xié)商仍無法解決的，異地人員先全額支付醫(yī)療費用，出院后攜帶出院證明、有效報銷票據(jù)、費用明細(xì)清單、病案首頁復(fù)印件（加蓋就醫(yī)醫(yī)院公章）、職工醫(yī)療保險手冊及就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的不能直接結(jié)算的函，由所在社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷。
第九條 異地轉(zhuǎn)診人員應(yīng)當(dāng)及時辦理異地轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。必須在接入國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺的范圍內(nèi)確定轉(zhuǎn)診的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。出院后出現(xiàn)不能通過國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺直接進(jìn)行結(jié)算情形的，按本辦法第八條第三款的規(guī)定報銷。
第十條 異地人員個人賬戶實行異地銀行卡管理，其門診費用由本人異地銀行卡支付，不足部分由本人自付。
異地人員個人帳戶的其他管理事項，按照本市基本醫(yī)療保險個人帳戶管理規(guī)定執(zhí)行。
第十一條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為異地人員單獨建立支出臺帳，做好統(tǒng)籌基金的支付記錄等服務(wù)保障工作。
第十二條 本辦法自發(fā)布之日起施行，有效期5年。2002年12月20日天水市人民政府發(fā)布的《天水市異地人員基本醫(yī)療保險管理辦法》（天政發(fā)〔2002〕154號）同時廢止。
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